ACC2 e-RiskH

Adresse E mail (obligatoire)

Date de rencontre (obligatoire)

Le motif du traitement anti-thrombotique figure dans le dossier (obligatoire)

OUI

NON

NA

La nature du traitement anti-thrombotique figure dans le dossier (copie) (obligatoire)

OUI

NON

NA

Précisez le ou les types de traitement anti-thrombotique (choix multiple) (obligatoire)

AVK

AOD

Héparine (HNF, HBPM, fondaparinux)

Aspirine

Clopidogrel

Autre antiplaquettaire

NA

Le traitement associé au traitement anti-thrombotique figure dans le dossier (obligatoire)

OUI

NON

NA

On retrouve dans le dossier la présence ou l'absence d'antécédent hémorragique (obligatoire)

OUI

NON

NA

On retrouve dans le dossier la présence ou l'absence d'antécédent neuro-vasculaire du patient (obligatoire)

OUI

NON

NA

Veuillez laisser ce champ vide :

On retrouve dans le dossier la présence ou l'absence d'antécédent d'hépatopathie (obligatoire)

OUI

NON

NA

La mesure du Débit de Filtration Glomérulaire figure dans le dossier (obligatoire)

OUI

NON

NA

On retrouve dans le dossier la mesure de la Pression Artérielle (obligatoire)

OUI

NON

NA

Le poids ou l'IMC du patient figure dans le dossier (obligatoire)

OUI

NON

NA

Vous estimez que ce patient a un risque hémorragique (obligatoire)

Documents joints

Adresse :

Tél :