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Audit Clinique ACC_TT-IVS19_Marseille

Merci de renseigner ce formulaire pour les TOUS les patients pris en charge pour insuffisance veineuse saphène ou récidive entre le 08 juin et le 22 juin

renseigner un formulaire par patient

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Date de rencontre du patient (obligatoire)

Motif : (obligatoire)

Examen préalable : (obligatoire)

aucun

échodoppler veineux

cartographie

le diamètre de la saphène à mi- cuisse ( ou mi-jambe) est noté

La cible mesure : (obligatoire)

Vous avez effectué un traitement chimique sous forme de liquide (obligatoire)

Vous avez effectué un traitement chimique sous forme de mousse (obligatoire)

Vous avez effectué un compte rendu précisant le site d’injection, les volumes injectés (obligatoire)

L’iconographie de la veine cible juste avant procédure et juste après injection figure dans le compte rendu (obligatoire)

Vous avez effectué (ou adressé le patient pour) un traitement thermique endoveineux (obligatoire)

Le traitement thermique endoveineux a été réalisé avec une anesthésie locale par tumescence (obligatoire)

Vous avez adressé le patient à un confrère pour éveinage (obligatoire)

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Formulaire de non inclusion
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