Forum expert des programmes précédents
PM : imaginons qu’un patient âgé de 60 ans a 2 frères qui ont thrombosé en proximal de façon spontanée (recherche de FBR non effectuée), doit on rechercher une anomalie chez les filles de ce patient en âge de procréer ?
pierre
ID : Ça c’est plus que de l’imagination mais comme le monsieur en cause n’a rien eu, nous ne chercherons pas des anomalies chez « sa fille » (sauf si le père est un des tontons )
PM : merci, je pensais que le mr dont les 2 frères ont thrombosé était également jugé thrombophile
ID : Désolée, j’avais compris mais c’était trop tentant , le frère n’ayant rien manifesté jusque-là, il n’est pas considéré "thrombophile"
MB : Pour le contrôle des déficits en AT, PC et PS : combien de temps après le 1er prélèvement doit-on le réaliser
A propos des antécédents familiaux de MTEV au 1er degré : à partir de combien de cas ce facteur de risque devient significatif : 1 ou > 1 (?)
Par rapport à la recherche génétique / mutations des facteurs V et II : 1 résultat issu d’un prélèvement sanguin suffit ou faut-il systématiquement confirmer l’existence de la mutation avec un 2ème prélèvement sanguin (?) Merci. Amicalement.
ID : : 1 ATCD familial sans facteur de risque déclenchant à l’âge jeune suffit
Ce sont les dosages D’ATIII protéine C et S qui doivent être re contrôlés si déficit lors du premier prélèvement. Pour les modifications génétiques, il serait plus prudent de confirmer les homozygoties lourdes de conséquences par la suite.
GB : Que signifie HRP dans le diaporama sur les Facteurs de risque de TVP pendant la grossesse ?
ID : mes excuses pour l’absence d’explication : HRP= hématome rétro placentaire, RCIU= retard de croissance intra-utérin
M : J’ai un peu de mal avec les âges cités dans les diverses publications car ceux ci varient selon les cas de 45 à 50 et 60 ans, ce qui ne favorise pas la mémorisation pour mon vieux cerveau...
ID : Pour faire simple et retenir un chiffre rond, c’est 50....pour le moment ! (si nous parlons des recommandations et pas des études tout venant)
Globalement l’histoire avait commencé avec 60 et cela se ratatine à vue d’oeil. Aujourd’hui (enfin, il y a déjà 2 ans) nous parlons de 50 et les 45 arrivent à grand pas.
MB :
- A propos du contenu du bilan de thrombophilie :
- doit-on doser le fibrinogène (?)
- concernant les inhibiteurs de la coagulation : AT/PC/PS : on demande pour chacun un dosage plasmatique. Doit-on également réaliser une "évaluation qualitative" (fonctionnelle) pour "apprécier leur activité" (?), si oui : comment (?)
- A propos de l’enquête familiale :
- on recherche le facteur de risque biologique mis en évidence chez le cas index : uniquement chez les femmes asymptomatiques en âge de procréer et pas chez les hommes asymptomatiques sauf s’il existe un déficit en AT (?)
- par rapport à la contraception œstroprogestative : on recherchera uniquement le facteur de risque biologique mis en évidence chez le cas index ou on fera "tout" le bilan de thrombophilie (?)
ID :
- Le fibrinogène est dosé dans le cadre du bilan étiologique, plutôt comme marqueur de l’inflammation et aussi, peut compléter un diagnostic lorsque d’autres tests de coagulation sont anormaux : taux de prothrombine (TP, INR), temps de céphaline (TCA), ou en cas de saignement inexpliqué ou anormalement long.
Pour la PC, PS, AT on demande le "dosage" qui est fait en premier lieu quantitatif et le labo fait l’analyse qualitative si les résultats sont pathologiques ou si les tests de coagulation sont perturbés. - oui si votre recherche modifiera la conduite à tenir lors des grossesses (un ATCD de TVP ou thrombophilie familiale le place déjà à haut risque thrombotique)
recherche uniquement des modifications retrouvées chez le cas index.
FM : Nous avons dans cette observation une femme jeune de 35 ans ayant présenté une thrombose fémoro poplité avec un facteur déclenchant (post partum).
A l’exception de la découverte d’un SAPL ou d’un déficit en antithrombine, la découverte d’une thrombophillie ne modifiera pas la durée du traitement anticoagulant.
Personnellement, je demanderai avant l’interruption du traitement anticoagulant des ACC, des anticorps anti B2GP1 et des anticorps anticardiolipines (à distance du traitement par Héparine : il faut donc informer le biologiste du traitement anticoagulant suivi et à distance de la grossesse : il faut donc indiquer la date de l’accouchement).
Cette patiente n’a que 2 antécédents de FCS mais elle a présenté une thrombose veineuse profonde documentée : elle a donc une manifestation clinique selon les critères de Saporo. La découverte d’un ou plusieurs anticorps antiphospholipides positifs à au moins 2 reprises et à au moins 3 mois d’intervalle permettrait de poser le diagnostic.
Le bilan de thrombophillie se discute, par ailleurs, après l’arrêt des anticoagulants si la découverte d’une thrombophillie modifie la prévention des récidives de thromboses veineuses au cours d’une grossesse ultérieure.
Chez cette patiente, thrombophillie ou non, un traitement anticoagulant à dose prophylactique sera administré en ante partum (et post partum bien sûr), ce d’autant que la patiente aura plus de 35 ans au moment d’une grossesse ultérieure.
Cependant, outre l’influence du bilan de thrombophillie sur la durée du traitement anticoagulant et la prévention d’une récidive au cours d’une grossesse ultérieure, une 3ème question doit être posée. La mère de la patiente a un antécédent de TVP. La patiente est très à risque d’avoir une thrombophillie. Si cette patiente a une sœur qui n’a jamais présenté de TVP, que cette sœur est enceinte, la découverte d’une thrombophillie chez la sœur modifiera la prévention d’une thrombose veineuse au cours d’une éventuelle grossesse. Mais c’est plutôt la sœur qu’il faudra dépister !
ID : pourquoi se faire des noeuds au cerveau alors que nous en avons déjà assez...?
Evidement, le message du DPC était de mieux cibler nos bilans et surtout comprendre pourquoi mettrions-nous le patient dans la machine infernale des bilans et des diagnostics à tout va.
Néanmoins, 35 ans avec une TVP et surtout l’ATCD TVP chez sa mère pourrait interroger......... à moitié, car facteur déclenchant et en plus à gauche... (histoire de bien banaliser l’événement). L’environnement des fausses couches (même si pas dans les clous des définitions diverses et variées) pourrait apporter le plus pour pousser au bilan.
Disons que nous ne pouvons pas en savoir d’avantage sur la TVP de la mère.
Quoi qu’il en soit, traitement trois mois (minimum syndical) avec la molécule choisie en fonction de l’allaitement ou pas. Qui a peur et de quoi pour un arrêt du traitement au bout des trois mois et d’un bilan posé et tranquille chez cette jeune demoiselle ? (sans switch thérapeutique ou autres complications)
Autrement : pas de dépistage, comme ça, pour le plaisir et la tranquillité d’esprit du médecin, chez soeurs ou chez la mère si rien n’est retrouvé chez notre 35 ans
Enfin, c’est un avis personnel
FM : Sur l’application VASC développée par la SFMV, dans la rubrique MTEV/Thrombose veineuse profonde/Recommandation SFMV thrombose veineuse, on peut lire « qu’à partir du 3ème épisode de thrombose veineuse distale idiopathique, le bénéfice d’un traitement anticoagulant prolongé peut être supérieur au risque et doit être discuté avec le patient en fonction du risque hémorragique et de ses choix de vie ».
En ce qui me concerne, chez les patients atteints de cancer et de syndrome des antiphospholipides, je maintiens le traitement anticoagulant à dose efficace (pas d’indication aux AOD de toute façon dans ces pathologies). Je fais de même en cas de déficit en antithrombine.
Reste le problème des thromboses veineuses distales idiopathiques récidivantes. Chez les patients à risque hémorragique intermédiaire, je mets des AOD à demi dose. Chez les patients à faible risque hémorragique, cela me gêne de laisser ces patients aux anticoagulants à dose efficace pour des antécédents de thromboses veineuses distales. Cette attitude peut s’argumenter car dans l’étude Optimev, 33% des thromboses distales récidivent sous forme d’EP (A mon avis il y avait un biais de recrutement car je ne constate pas de chiffres similaires sur mes patients vus au cabinet).
ID : "ca PEUT être bénéfique" et "ses choix de vie". c’est pareil dans les recos ESC 2017..... en conclusion, chez celui ci, s’il est déterminé à poursuivre.....
personnellement, je trouve que les varices du côté droit crient à l’aide et cela pourrait réduire les arguments pour le risque thrombotique.
Aussi, c’est NON pour les AOD si cancer et SAPL (en tout cas pour le moment, même si les reccos K et thrombose ouvrent la porte pour les AOD si "cancer stable (interprétation libre)".
FM
A quel dose maintiens-tu les AOD chez les patients à risque hémorragique faible ayant présenté 3 épisodes ou plus de thromboses veineuses distales ?
Par ailleurs, les AOD à demi dose ont l’AMM pour 1 an dans cette indication. Or, on sait qu’à l’arrêt des anticoagulants, les patients récidivent même si le traitement anticoagulant a été prolongé.
Alors, combien de temps devons-nous maintenir les anticoagulants ? Au long cours chez les hommes et les femmes Herdoo ≥ 2 ?
Inutile d’écrire que je pose la question pour les patients dont le traitement étiologique est négatif.
ID : J’embrasse le principe "mois on en prend, mieux on se porte" d’autant plus que des indications formelles vont remplir l’ordonnance tôt ou tard.
Pour des TVP distales sur jambes variqueuses, si le problème de base est pris en charge je ne prescrirai ni pleine ni demi dose mais prévention A FOND avec avertissement qu’il consulte si moindre symptomatologie. Si jamais récidive, je pense qu’on peut considérer que la cause soupçonnée n’était pas la bonne et dose efficace à long cours jusqu’à ce qu’on se casse les dents dans une contre indication.
Pour ce monsieur en particulier, vu ses craintes et volontés, je lui laisserais la demi dose jusqu’à prise en charge des varices (s’il le souhaite) et sinon pendant 12 mois avec nouvelle consult à terme pour revoir son risque thrombotique et hémorragique (nous pouvons être surpris parfois combien les sujets changent médicalement en un an et combien la médecine progresse)... réponse de normand !
Aussi, pleine dose ou pas, je précise toujours qu’un traitement n’est pas 100% génial et qu’il faut rester vigilant.
PS : c’est un avis personnel étant donné que les preuves, pour le moment, sont faibles
SK :cas clinique
Homme 1943
175cm pour 70 kg
biologie rein et hémogramme normaux
pas d’histoire familiale MTE
3 filles quarantaine sans MTE
N’a jamais eu bilan thrombophilie
Néo prostate 2004 Rémission totale PSA ok
Varicose avec :TVS VCAG 2007 et TVS VGSD VPSD 2012
EchoMousse VGSG VPSG 2008 et 2016
TVP VPOPG ET TPG 2016 à distance EM (2 mois)
EP août 2017 TVP VPOPD SansFacteurDéclenchant, a eu scanner thoraco (EP confirmée) abdominal (ras)
Actuellement sous Xarelto pour 6 mois
La poursuite du traitement à dose préventive est acceptée par le patient : Eliquis 2.5mg x 2 ou Xarelto possible même si pas AMM dans cette indication ?
ce patient est suivi pour sa prostate dernier bilan récent ras (je vais creuser plus avant)
il a eu un scanner thoraco abdominal lors de son hospitalisation pour EP = ras
il est parti avec son ordonnance pour 6 mois de traitement Xarelto curatif et je le revois pour décision au bout des 6 mois ! mais il est plutôt partant pour un traitement longue durée.
je ferai les D dimères et recherche SAPL (sous AOD ?)
je vérifierai la présence d’un syndrôme post-phlébitique et l’état des veines superficielles à droite à la visite dans 6mois.
ID : "plutôt partant pour un traitement longue durée"...je pense que nous avons la réponse.
AOD demi dose et revoir pour s’occuper de ses varices à droite ?
Et sinon fenêtre thérapeutique et dosage biologique si vous pensez à l’SAPL et D dimères pour bien lui expliquer qu’il est plus à risque
PSA d’abord, peut être ?
Scan corps entier sans aucun point d’appel clinique ? risque de se faire tapper sur les doigts par les radiologue
BLB : je continuerai le traitement à pleine dose mais j effectuerai un bilan, scanner et bilan digestif chez ce patient ambulatoire et je demanderait une cs UROLOGIE pour son atcds de neo prostate
FM : Les récidives sont plus fréquentes chez l’homme. Le BMI de ce patient est normal.
Il faudrait savoir si ce patient a un syndrome post thrombotique. Il faudrait connaître le taux de D Dimères sous traitement.
Aucune étude n’a comparé des traitements prolongés AOD demi dose versus AOD dose complète (Einstein extension = Rivaroxaban versus placebo, Einstein choice = Rivaroxaban versus Aspirine, Amplify ext = Apixaban versus placebo).
On ne peut donc répondre catégoriquement à cette question mais compte tenu du risque de récidives (homme, 2ème épisode de thrombose proximale, survenue d’1 EP alors que l’on sait que les patients qui ont fait une EP récidivent volontiers sous forme d’1 EP), je proposerai pour ma part Apixaban 5 mg x 2 si risque hémorragique faible, Apixaban 2,5 mg x 2 si risque intermédiaire et pas de traitement prolongé seulement si risque hémorragique élevé).
Pour ce qui est du cas clinique, il faut apprécier le bénéfice risque de l’augmentation de la durée du traitement anticoagulant.
Même si aucun score n’a été réellement validé pour apprécier le risque hémorragique (y compris le score de Riete qui apprécie le risque hémorragique à 3 mois), on sait que l’âge, l’insuffisance rénale, un antécédent d’hémorragie, une insuffisance hépatique, une thrombopénie, un traitement antiagrégant plaquettaire, des chutes fréquentes, la prise d’alcool augmentent le risque hémorragique.Le cancer de la prostate n’a pas récidivé depuis 13 ans.
Il faut apprécier le risque de récidive thrombo embolique. Il existe 3 score : le score de Vienne, le score DASH et le score Herdoo 2 (source : diagnostic and management of acute deep vein thrombosis : a joint consensus document from the European Society of Cardiology working group of aorta and peripheral diseases in European Heart Journal (2017) 00, 1-14)
CB : Concernant les scores de risque de récidive, seul HERDOO2 a été validé. Il ne concerne que les femmes, les hommes étant à risque plus élevé de récidive.
Il y a un autre score d’estimation du risque hémorragique sous AOD, le VTE-BLEED, mais qui n’a pas eu de validation externe (pour les deux : analyses LMV39, et tableau du VTE-BLEED dans LMV 40 : ISTH Berlin).
ID : tout est vrai ! scores pas validés mais utiles tout de même, D dimères qui pourraient orienter (au moins donner un point de plus pour continuer), risque hémorragique au "pifo-score" ou autres scores (mais le HAS bled reste pas inintéressant même si pas pour la TVP et je pense que se diluer dans des centaines de scores n’apporte pas beaucoup plus) bas, recherche du SPT utile aussi (on cherche tout argument possible).
Au final, j’incline vers le fait que 2 mois ou pas post EM celle ci ne doit pas être innocente et que l’épisode "non provoqué" d’EP n’est pas si "non provoqué que ça" car TVP à droite si j’ai bien compris et que personne ne s’est occupé de ses varices...?
Pour les AOD, apixaban demi dose avait été comparé à apixaban pleine dose et au placebo avec visiblement bon résultat à 12 mois (hémorragies majeures idem, mais les autres 4,2% pour le 5X2 et 3% pour le 2,5x2 : si on peut leur faire éviter de saigner des gencives... . Ok mais 12 mois passent vite et après on vous posera la même question !
Alors ?
quelle réponse pour le monsieur lors de la consultation ? Il part avec ou sans ordonnance ?