les réponses a vos questions sont apportées par les Drs
- Claudine Hamel Desnos ( CHD)
- Catherine Gaillard (CG)
- Luc Moraglia (LM)
- Gérard Coppé (GC)
| TVS extensive | Thrombophilies | Migraines |
| Anticoagulants | Tributaires | Choix thérapeutique |
| Doses-produit | Contrôles | TVP |
| Pigmentation | Mousse | TECHNIQUE |
| Allergies | Divers |
TVS extensive
Peut on avoir une progression du sclérus encore 5 semaines après ESM ?
En effet j’ai effectué il y a 5 semaines une ESM sur une varice non systématisée face post de cuisse , cette varice se prolongeant territoire petite saphène puis sur tributaire jambière tiers inférieur de jambe .
J’avais vu le patient il y a une semaine pour réaliser sclérothérapie mousse sur l’autre jambe ; il y a une semaine le sclérus sur le membre inférieur gauche était bien visible sur la varice que j’avais sclérosée, et se prolongeait sur le tronc petite saphène ; mais aujourd’hui il consulte pour douleur ++ et au doppler je constate une progression du sclérus sur une tributaire proche de cheville , sans atteinte de la perforante ni TVP .
Je lui ai prescris AINS en gel localement , et prévu contrôle dans une semaine, qu’en pensez vous ? Réaction retardée ?
Si je comprends bien , vous avez traité l’extension craniale de la PS, elle même refluante, se drainant dans une tributaire au tiers distal de jambe.
En ayant injecté si haut il est improbable que la réaction à distance soit une sclérose (à moins d’un gros volume de mousse). Il s’agit donc plutôt d’une thrombose superficielle. Si le patient souffre et si le contrôle n’est pas satisfaisant, je ferais volontiers un traitement avec 10 jours de Fondaparinux 2.5 et compression classe 3 pour stopper cette extension et soulager le patient.
Il faut ensuite se poser la question de savoir s’il y a eu une petite erreur stratégique (n’aurait-il pas mieux valu traiter d’abord la PS ?) ou éliminer rapidement une cause différente pour cette thrombose (qui peut être accidentelle également bien sûr).
LM
pour reparler du cas de TVS extensive après sclérose d’une veine postérieure de cuisse chez mon patient en surpoids , j’avoue que je serai réticente à le re_ scléroser, même en attendant plusieurs mois ... mais est-ce bien une contre-indication théorique à pratiquer à distance une nouvelle echosclérose mousse ?
Pas de contre-indication à un nouvel essai de sclérothérapie après cette réaction excessive avec toutes les précautions fort bien décrites par Luc précédemment.
S’agissant d’une varicose qui semble atypique, il est délicat de se prononcer sans avoir plus de précision sur la cartographie des anomalies, ni sur le résultat à moyen terme de cette première prise en charge.
Un nouveau bilan, une fois la stabilisation clinique obtenue, permettra de juger des possibilités thérapeutiques et il est possible que la solution la plus appropriée soit de pratiquer une sclérothérapie complémentaire.
GC
petite question concernant les CI absolues et relatives. Après relecture des reco, les thrombophilies sévères sont considérées comme une CI relative. Cela correspond au déficit en AT uniquement (SAPL étant je pense une CI ABSOLUE) ? déficit en PC, S et les mutations homozygotes ? j’imagine que les hétérozygotes n’ont même pas de prophylaxie particulière ? quid du déficit en facteur 12 (patiente jeune sans MTEV avec de belles GVS à faire à la mousse) et la littérature est faible (risque de MTEV probablement plus que hémorragique).
Concernant les thrombophilies innées, on intègre dans les contre indications : AT, protéine C et S , et pour les thrombophilies plus mineures les formes homozygotes (rares) et les déficits associés
Concernant le SAPL, il faut interroger le centre référent, le risque englobant également le TT thermique
A mon sens, le déficit en facteur 12 ne me semble pas être une contre indication ou indication de traitement anticoagulant associé sauf s’il est découvert dans un contexte de thrombose veineuse ou d’embolie ;
GC
deficit en AT et et SAPL avéré : contre-indication absolue
Pc et PS, anomalies héomozygotes 5 et 2, antécédents thrombophiliques avec enquête biologique négative : CI relative, si décision de ttt, couvrir par 7 jours de préventif.
Pour les autres thrombophilies mineures, selon contexte, 1 ou 7 jours de préventif.
Comme toujours, réfléchir et informer le ,patient avant d’agir
Revoir les reco européennes et le chapitre sclérothérapie in La Maladie veineuse chronique (Elsevier).
LM
Tout à fait d’accord avec Luc. Concernant les thrombophilies familiales, il n’existe pas de contre indication formelle. Certaines formes de déficit en AT3 et protéine C peuvent être plus thrombogènes. Sous anticoagulants pas de soucis.
Le risque est sans doute plus élevé dans une population ayant présenté une thrombose veineuse sans facteurs déclenchant retrouvé.
Une injection d’HBPM à dose préventive avant la séance, en l’absence de contre indication est recommandé/suggéré.
Le SAPL est sans doute celui où le risque est le plus important surtout dans certaines formes et nécessite de bien revoir la balance bénéfice risque et de demander l’avis du centre expert .
GC
les patients migraineux sans aura ? mousse en petite quantité ? et avec aura : rien du tout ?
L’antécédent de migraine (avec ou sans aura) invite à la prudence avec risque de déclenchement d’une crise migraineuse. Si déclenchement par un TT par ESM, privilégier le TT Thermique. Le sous dosage engendre un risque d’échec avec un risque de migraine + aura sans doute moins intense mais présent
Le caractère relatif dans le traitement des troncs, avec les possibilités de traitement thermique devient vite rédhibitoire.
C’est sans doute beaucoup plus compliqué dans certaines récidives ou présence de bulles pré hémorragiques
GC
La migraine (avec ou sans aura) n’est pas une contre-indication, sauf si elle est survenue au décours immédiat d’une séance de sclérothérapie (mousse et plus rarement liquide) auquel cas il s’agit d’une CI relative nécessitant une nouvelle discussion des avantages et risques avec le patient. Il n’est pas interdit cependant d’avertir le patient d’une façon plus soutenue de ce risque.
D’accord avec Gérard, le sous dosage (en terme de concentration) n’est jamais un bon choix, par contre on peut être amené à réduire le volume.
Enfin, dernier rappel, aucune mesure annexe (jambes surélevées, compression, etc) n’a fait sa preuve dans la prévention des troubles neurologiques.
LM
J’aimerais connaître votre avis sur la pertinence d’un traitement chimique de GVS
Une patiente de 20 ans, avec ATCD familiaux d’insuffisance veineuse présente un reflux bilatéral des GVS plus évolué à G avec présence d’ne tributaire jambière de 3 mm. Position interfasciale GVS 3.7 à 4.25 mm
La symptomatologie fonctionnelle est limitée aux premiers jours de règles et lors des grosses chaleurs+++.
Elle est soulagée par la contention.
En l’absence de grossesse, et compte tenu du jeune âge de la patiente, doit-on envisager un traitement ? si oui Plutôt Radiofréquence pour résultats à long terme ??
De mon côté j’ai pour l’instant préconisé la contention systématique et contrôle dans 1 an.
Si la gène esthétique est significative, c’est une bonne indication d’ESM en première intention. Dose de 0.5% de POL pour la GVS, avec grande prudence pour le traitement des tributaires qui sont de petite taille
Si la gène est fonctionnelle et limitée à une courte période, j’opterais plutôt pour un suivi avec compression.
GC
Il est noté qu’il est préférable de traiter une varice par méthode thermique chez un patient sous anticoagulant dans le topo "quelle méthode choisir ?". Je ne vois pas pourquoi privilégier cette méthode plutôt que la mousse qui en effet n’est pas contre indiquée dans ce cas
L’efficacité de la mousse est moins bonne en présence d’un anticoagulant, alors que celui-ci n’a pas d’impact sur le traitement thermique, donc intérêt de privilégier cette technique. Le risque de thrombose veineuse profonde est quasiment identique dans les 2 techniques.
GC
Je suis depuis plusieurs années en sclérose un patient qui est sous AVK pour une AC/FA
J’ai déjà effectué à deux reprises une ES mousse de la GVS avec une occlusion satisfaisante au contrôle mais reperméabilisation après 1 an en moyenne.
Du coup, malgré un calibre de la GVS à 4 mm, j’ai refait un traitement cette année à 2%.
Observe t-on plus de reperméabilisation précoce chez les patients sous AVK ou autres anticoagulants ?
Est-ce que le fait d’augmenter la concentration va me permettre une occlusion pérenne ?
Effectivement il est habituel de considérer que la sclérose est plus difficile à obtenir chez les patients anticoagulés, même si nous n’avons pas de données précises, encore moins pour les AOD.
En ce sens une ablation thermique peut être considérée, même avec un petit calibre.
Cela dit, après 2 recanalisations relativement précoces, il est légitime d’augmenter la concentration, en espérant avoir ainsi un résultat plus durable (sauf bien sûr si la recanalisation est minime).
LM
Il arrive fréquemment que l’on ait une grosse veine à traiter avec une collatérale de plus petit calibre.
Je traite la grosse veine proximale en 1er en injectant un volume suffisant pour remplir la veine. Souvent le temps que je prépare le produit moins concentré pour traiter la veine tributaire, le produit a diffusé dedans.
Avez vous une technique pour permettre d’injecter la collatérale avec la concentration adaptée ?
posez un garrot sur la tributaire à 2 ou 3 cm de son abouchement dans le tronc.
Faites l’injection sur le tronc principal, puis 2 options : soit lever le garrot après une minute, la mousse diffusera, mais elle est déjà moins active ; soit injecter la mousse préparée pour la tributaire, in situ ; la tributaire se spasme et vous pouvez lever le garrot.
LM
Concernant les tributaires, quand elles sont importantes, je laisse la compression en place sur la jambe. L’effet doit être similaire à celui du garrot ;
Pour ce qui est des suites de thrombose veineuse superficielle, la prise en charge me semble à faire très à distance (3 mois ou plus) sur une lésion cliniquement stabilisée et mon choix se porterait plutôt sur le thermique si l’état de la saphène le permet
Si c’est une veinite de tributaire consécutive à une sclérose, je diminuerais la dose avec la aussi un délai conséquent et je rechercherais une alimentation persistante de la varicose.
Pour ce qui est du Fibrovein, je trouve que le format mousse a considérablement modifié mon approche des deux produits avec des effets assez proches.
GC
à plusieurs reprises les patients présentent des vertiges 5-10 minutes après le geste sur des volume max de 5ml en une séance sans autre symptômes.
Je ne vois pas cet EI dans les documents transmis. A priori imputable à l’ESM mais cela devient-il une CI définitive à un nouveau geste d’ESM ?
Ne s’agit-il pas de troubles visuels ? Auquel cas il y aurait alors contre-indication relative à la mousse.
Sinon, les "vertiges" n’ont effectivement jamais été décrits.
Si vous êtes certain de l’imputabilité à la sclérothérapie à la mousse (autrement que du fait d’un relevé trop rapide), il faut faire des déclarations de pharmaco-vigilance en décrivant soigneusement les symptômes du patient, durée, etc...
En l’état je pense qu’il faut simplement être précautionneux pour le lever du patient.
Ce qui est curieux c’est qu’il semble d’après votre message que vous avez constaté cet EI inconnu à plusieurs reprises.
LM
Pourquoi cette contre indication de la sclérose sous anticoagulant ? Est ce en raison d’une contre indication si tableau de thromboses itératives ou est ce dans n’importe quelle indication des anticoagulants même en cas de troubles du rythme ? Et pourquoi dans ce dernier cas ? Moins d’efficacité,....?
Dans un flash de la société de phlébologie quelqu’un faisait une démonstration de traitement de la SAAC avec peu de réaction de pigmentation en faisant un système de compression post procédure. Est ce vraiment efficace ?
Enfin question stupide. Dans les dosages de produits sclérosants ayant l’AMM vous notez 1-2-et 3 % mais pour des calibres de veines allant jusque 4 mm on utilise du 0,25 ou 0,5 ....
l n’y a pas de contre-indication de la sclérothérapie aux anticoagulants, même si on peut imaginer de bien évaluer le bénéfice / risque car certains patients thrombophiles thrombosent tout de même sous anticoagulant, mais ce n’est pas une contre indication. L’efficacité est probablement diminuée à concentration identique, mais il n’y a pas eu encore de travaux là-dessus.
L’application d’une compression (excentrique je suppose) peut peut-être apporter une diminution du risque de pigmentation, ; ce n’est pas encore validé. il y a plusieurs suggestions qui semblent également réduire ce risque qui finalement, si l’on parle de pigmentation résiduelle à 1 an, est de l’ordre de 1 à 2%, si on pratique suivant les règles.
Pour les petits calibres, si on emploie de la mousse, ce qui est recommandé (sauf pour les moins de 3 mm où la discussion n’est pas close), on travaille hors AMM.
LM
Tout à fait d’accord avec Luc. Concernant les thrombophilies familiales, il n’existe pas de contre indication formelle. Certaines formes de déficit en AT3 et protéine C peuvent être plus thrombogènes. Sous anticoagulants pas de soucis.
Le risque est sans doute plus élevé dans une population ayant présenté une thrombose veineuse sans facteurs déclenchant retrouvé.
Une injection d’HBPM à dose préventive avant la séance, en l’absence de contre indication est recommandé/suggéré.
Le SAPL est sans doute celui où le risque est le plus important surtout dans certaines formes et nécessite de bien revoir la balance bénéfice risque et de demander l’avis du centre expert .
GC
DOSES-PRODUIT
Si je comprends bien
• pour une veine de moins de 4 mm de diamètre il faut injecter du sclérosant à la dose de 0,5 % sachant que cette concentration n’a pas l’AMM.
• A un certain moment on parlait de mousse sèche ou humide ceci n’est plus d’actualité.
• les données en ce moment sont un peu biaisées car le fibrovein est en rupture de stock.
• enfin quand vous revoyez un patient pour des contrôles à distance ( plus d’un an ) après sclérose à la mousse, quand décidez vous de traiter de nouveau une veine qui demeure perméable. Quand elle est symptomatique de toute évidence mais la traitez vous aussi en fonction de son diamètre surtout dans le cas de patients qui ne veulent pas être opérés.
En dessous de 4 mm, si décision de traiter est prise, la sclérothérapie (à la mousse) doit être privilégiée, la concentration est effectivement à 0.5%.
Une mousse sèche est une mousse avec un rapport liquide / gaz faible (1/6 ou 1/8 par exemple) ; pour une mousse humide c’est l’inverse (1/2 ou 1/3). Malgré les allégations de certains auteurs, ces rapports n’ont pas fait leur preuve d’une supériorité ; donc il vaut mieux rester sur le rapport validé par la majorité des grandes études internationales.
Je n’ai pas eu de retour de problème d’approvisionnement avec le Fibrovein, je vais me renseigner.
Un consensus est en faveur de l’abstention en cas d’absence d’expression clinique (symptômes ou varices) ; en ce qui me concerne, un calibre de 4 mm, même silencieux, m’incite à effectuer une reprise.Dans ce cas on utilise la concentration adaptée au diamètre, sauf en cas de recanalisation précoce (moins de 6 mois) où on peut augmenter la concentration.
En général, dans ce cas là , il est difficile d’envisager une ablation thermique du fait des difficultés probables de navigation.
LM
Autrefois le thrombovar etait considéré comme plus allergisant que l aetoxi En est il de même pour le fibrovein ? puisque c est la même molécule chimique ?
Le tétradécyl sulfate de sodium est maintenant le même pour Fibrovein et Trombovar qui répondent tous les deux aux normes européennes. Le trombovar "ancien" a du être purifié car il contenait des impuretés, ce qui n’était pas le cas du Fibrovein déjà aux normes européennes avant.
CHD
Dans ma pratique, j’adapte la consistance de la mousse en fonction de l’aspect échographique. Peut-être pour une prochaine session, penser à ajouter "1 pour 5" et "1 pour 6"
Pourquoi pas aussi 1 pour 2 ou 3, ou 6, ou 8 ?
Les recommandations sont 1 pour 4, aucun travail sérieux n’a validé d’autres proportions ; ce qui n’interdit pas d’y penser, tout comme rien n’interdit de travailler hors AMM.
LM
Est ce que la mousse aetoxisclérol 1 % a bien l’AMM à présent ?
Avant de faire mousser , peut on fabriquer l’aetox 1% en mélangeant aetox 2% et sérum physio ou Eau pour préparation injectable au même volume ou doit on obligatoirement mélanger aetox 2% et aetox 0,25 % au même volume ?
mais....je suis d’accord pour faire le mélange 0.25 et 2% mais en effet j’aimerais comprendre si c’est un problème d’efficacité de sécurité ou simplement d’AMM pour la dilution ?
et du coup , pour les récidives ne dépassant pas 4 mm , l’aetox mousse 0,5 % n’a pas l’AMM non plus , c’est cela ?
tout-à-fait
Ni le Trombovar (toutes concentrations), ni le Fibrovein en-dessous de 1%.
Ni pas mal de médicaments dans certaines indications.
Cela relève de la responsabilité du thérapeute.
le kit Aetoxi 1% a l’AMM, les dilutions, non ; pour ces dernières il est conseillé de les faire en utilsant le même excipient, mais...
Il n’y a pas d’étude comparative, je ne peux pas vous répondre.
Ce qui est sûr c’est que du 1% fabriqué avec du 2 et du 0.25 n’a pas l’AMM mousse.
LM
Pour réaliser une mousse de qualité il faut utiliser du Polidocanol à 2 ou 3 %
Est-ce que vous le diluez, comme pour la sclérothérapie liquide, pour obtenir du 0.5 ou 1%, et est-ce que la dilution au chlorure de sodium n’altère pas la qualité de la mousse ?
Pour le moment pas de problèmes pour les dilutions et pas d’altération par le sérum physiologique, mais la dilution diminue les propriétés saponides du produit (durée d’utilisation plus faible à mon sens, surtout embêtant pour les tributaires, mais l’absorption de sang détruit également la, mousse).
GC
CONTRÔLES
quand faites-vous le premier contrôle ? J’ai cru comprendre qu’il se faisait entre deux à six semaines. Dans la pratique chez certains patients, le sclérus est obtenu très rapidement. Chez d’autres il faut attendre quelques semaines. En général quel est le délai d’obtention du résultat et à partir de quel délai pouvons nous déterminer que le geste n’a pas été efficace. Il arrive que des patients présentent un épisode inflammatoire aigu à plus d’un mois de la séance.
– faites-vous un autre contrôle à distance ?
– Faut-il mettre une contention par bas juste après et combien de temps faut-il le maintenir ?
le contrôle se fait entre 4 et 6 semaines (jusqu’à 3 mois).
Les réactions à plus d’un mois sont rares (et n’aboutissent généralement pas à une sclérose durable).
On peut donc retraiter à ce moment là en cas d’échec.
S’il n’est pas nécessaire de revoir le patient rapidement pour continuer le traitement , le contrôle ultérieur est à 1 an environ.
Pour la compression élastique il y a une recommandation de la HAS (compression la plus forte supportée par le patient pendant 4 à 6 semaines), mais il n’y a aucune preuve scientifique.
Dans ma pratique personnel je ne pose plus de compression élastique à la fin de la séance mais encourage le patient à en porter dès le lendemain pendant 2 à 3 semaines (ou plus si bénéfice clinique reconnu par le patient).
pour le 3ème item : il m’arrive d’avoir une occlusion incomplète avec souvent un peu de sclérus sur les parois mais une veine toujours incontinente.
ainsi, lorsque l’occlusion est incomplète à la consultation de contrôle, peut-on repiquer dans la zone ou il y a du sclérus sans risquer de "décoller" le sclérus adhérent à la paroi avec l’aiguille ?
LM
Pas de soucis pour repiquer en regard de la zone d’épaississement pariétal. Il n’y a pas de mobilité de cette zone et en fonction de sa localisation, on peut piquer en dessus, en dessous, ou au sein de la zone, pour obtenir une sclérose plus étendue et complète. A noter qu’il peut exister une induration pariétale avec une résistivité au passage de l’aiguille. Un aspect en diabolos étagés peut gêner la progression de la mousse et justifier plusieurs injections.
GC
Souvent je fais une injection au tiers sup de cuisse puis une injection au tiers inf de cuisse ou sup de jambe (dans la même séance) quand la GVS est incontinente le long de son axe car sinon pas de résultat. Peut-être mon volume d’injection n’est-il pas suffisant au 1er tiers ?
L’injection se fait en règle générale à l’union du tiers moyen et du tiers supérieur de cuisse : 2.5 ml avec une concentration de 1% de POL (mousse) pour un diamètre de 4/6mm). En règle générale et si l’injection a été pratiquée dans un délai raisonnable (1 mn après la préparation de la mousse) ceci permet d’obtenir un spasme satisfaisant. Si la répartition de la mousse est insuffisante dans le segment sous-jacent, une seconde injection peut être pratiquée avec une dose adaptée à la longueur du segment à traiter.
GC
La deuxième injection (souvent au tiers distal de cuisse se fera si le remplissage et le spasme sont insuffisants (de toute façon c’est impossible à faire si la veine est spasmée...).
LM
quand profond +++, accès casi impossible (et pourtant je mets l’aiguille casi à 90°). Comment faire ?
Pour les sujets obèses, on peut utiliser des aiguilles plus longues …. En général sujet standard : aiguille bleue , si plus profond : aiguille jaune (40 mm de longueur). A noter que c’est techniquement plus délicat et qu’il faut une certitude que l’aiguille soit bien positionnée avant d’injecter avec une longueur de cathétérisation correcte
GC
Pour la profondeur, si vous piquez en transversale choisissez la bonne longueur d’aiguille (voir : https://www.sf-phlebologie.org/sequ... - page 3 "cross section : choose the right needle"). En longitudinal il existe des aiguilles en 22 G 50 mm pour les saphène profondes. Evitez de piquer trop perpendiculairement, contrôler le reflux sanguin (impératif) et crochetez la veine en horizontalisant un peu l’aiguille.
Quand on débute, cela veut dire qu’il y a encore pas mal à apprendre... C’est normal ; dans ces conditions évitez de vous mettre en difficulté, adaptez le geste à vos possibilités.
LM
parfois occlusion incomplète : difficile et délicat je trouve de repiquer là ou il y a un peu de sclérus pour occlure complètement.
c’est lors d’une consultation ultérieure
au cabinet, on fait un CR pour chaque ESM (par forcément remis au patient mais conservé dans son dossier) et photos conservées dans la machine
Lorsque l’on fait une iconographie du geste en mousse de la saphène, doit-on garder les images pre/per/post dans chaque dossier de patient traité, ou peut-on seulement remettre au patient ave le CR en notant que photos remises patient dans dossier et CR (cela suffit-il vis a vis des caisses et légalement ?) ?
GC
Pour ce qui est des obligations légales, doses et sites d’injection dans le dossier médical, résultat, remise des clichés et CR si examen pratiqué dans le même temps
recommandé : conserver un exemplaire de la fiche de consentement, réalisation d’un compte rendu d’intervention avec résultat immédiat. Dans l’état actuel de la nomenclature, ça parait suffisant. Sur le plan médico légal la conservation des clichés n’est pas obligatoire.
Pour le CRO, je pense qu’il faut le remettre au patient et garder une copie (numérique) dans le dossier avec les 2 ou 3 images (c’est ce que recommande le syndicat).
LM
L’application d’une compression (excentrique je suppose) peut peut-être apporter une diminution du risque de pigmentation, ; ce n’est pas encore validé. il y a plusieurs suggestions qui semblent également réduire ce risque qui finalement, si l’on parle de pigmentation résiduelle à 1 an, est de l’ordre de 1 à 2%, si on pratique suivant les règles.
Pour les petits calibres, si on emploie de la mousse, ce qui est recommandé (sauf pour les moins de 3 mm où la discussion n’est pas close), on travaille hors AMM.
LM
Il n’y a jamais de garantie sur l’absence de survenue de matting ou encore moins de pigmentation, que ce soit avec liquide ou mousse, car les facteurs qui interfèrent sont nombreux (concentration, volumes, type de sclérosant, sites d’injection, oubli de points de fuite ou d’alimentation, technique, opérateur, zone traitée, et bien sûr le sujet lui-même et son phototype).
CHD
en cas de diffusion du produit sclérosant dans une artériole sous épidermique ou hypodermique
Nécrose cutanée après sclérothérapie télangiectasie = nécrose de petite taille mais longue à cicatriser (plusieurs mois des fois) ; rien de spécifique attendre la phase durant laquelle la nécrose va finir par partir ensuite il faut le bourgeonnement. Eviter d’être agressif.
Un peu douloureux au départ mais pas très ; je parle des nécroses cutanées de petite taille (on n’est pas dans la nécrose tissulaire comme après certaines injections dans des artérioles de plus gros calibre ou dans les artères).
En général cela laisse une cicatrice pas très grande mais indélébile.
CHD
En cas de thrombose jumelle suite à une sclérothérapie à la mousse quelle est votre attitude thérapeutique concernant cette complication et pour la suite de la prise en charge par sclérose ?
Concernant le traitement de la TVP si elle est limitée à une veine musculaire, est la mise sous anticoagulants à dose dite curative pour une période de 6 semaines (3 mois s’il existe des facteurs associés).
Pour ce qui est d’une reprise du traitement par sclérose, il faut voir les autres traitements alternatifs possibles, analyser l’intérêt du traitement (la balance bénéfice/risque), les circonstances de survenue de la thrombose.
Le risque de TVP est présent dans toutes les méthodes de traitement.
Repartir, en premier choix, sur un traitement par sclérothérapie me semble risqué
GC
Le 25.02, j’ai réalisé une échosclérose mousse aet 1% sur une branche sous gonale de la GSD .
jeune femme de 34 ans ayant des atcd de TVP récidivante (la 1ère après AVP)
mutation facteur V hétérozygote ;
La patiente avait été prise en charge par Ludovic Drouet, à qui j’avais envoyé un mail. Il me conseillait une HBPM à titre préventif pdt 45 jours ! Je pensais me limiter à 3 semaines..
j’ai revu la patiente en urgence, le 15.03 alors qu’elle faisait consciencieusement son HBPM. l’échosclérose mousse a bien pris du hunter au 1/3 moyen de jambe, mais thrombose de la branche jambière sous-jacente sur 5 cm de long. Il s’agit bien d’un thrombus et non d’un sclérus, qui reste à distance de la perforante tibiale inférieure ( incontinente). Je l’ai mise sous innohep à doses curatives et la revois à son retour de vacances (ski...).
quelle serait ton attitude ? durée du tt HBPM curatif ? poursuite l’échosclérose mousse ? si oui ( elle est très gênée par la perforante incontinente) ds quel délai ?
le protocole de thromboprophylaxie pour sclérothérapie chez sujet à haut risque thrombotique est 1 semaine hbpm à dose préventive.
Ici il n’est pas si clair que ce ne soit pas une extension de sclérose, cela semble être sur le même territoire, mais je n’ai peut-être pas bien compris.
Hors contexte de haut risque, j’aurais juste mis AINS avec compression.
Ici dans ce contexte, comme elle est deja sous preventif, j’aurais effectivement mis 10-15 jours curatif et réévaluation, avec poursuite compression.
Si la perforante jambière ne pésente pas un risque sur le plan trophique, je la laisserai. Sinon il faut attendre, au moins 6 semaines.
CHD
N est ce pas gênant de se focaliser sur l’écran , lors de l’echosclérose, sans surveiller en continu la réaction cutanée ?
Si tu es certain de la position de ton aiguille et de la progression de ta mousse dans la veine sur l’écran, tu n’as pas besoin de regarder tes mains ni la peau (tu peux jeter rapidement un coup d’oeil si tu veux cependant). En revanche dès que tu as un tout petit peu de mousse en dehors de ta veine tu le vois aussitôt à l’écran, alors que tu ne vois rien cliniquement. Tu peux stopper aussitôt, mais pour ça il faut regarder l’écran.
C’est mieux sécurisé.
CG
quand on sclérose un tronc saphénien en premier puis après les tributaires sus faciales , n ’est il pas préférable de mettre un garrot pour limiter les réactions inflammatoires au niveau superficiel ?
Le garrot ne change rien ; il a été essayé sur la saphène accessoire antérieure de cuisse (en le mettant à la limite entre segment interfascial et sus-fascial), mais pas probant, ça a été abandonné
CG
Les allergies sévères sont une contre indication relative à ESM, mais en cas d eczéma important , de dermographisme très marqué généralisé de la femme jeune ou en peri ménopause , d asthme non sévère n est il pas préférable de proposer malgré tout l AT en premier avant l AC, ?
Le TDSS est supposé être plus allergisant que le polidocanol mais il est possible que la formule antérieure du trombovar n’ait rien arrangé. Les allergies sont néanmoins très rares (mais les plus sévères semblent avoir été décrites avec le TDSS).
CHD
Les chirurgiens n aiment pas opérer des varices multisclérosées ( parois trop fragiles veines cassantes )L ATpossible selon l opérateur mais pas toujours faisable En ESM ,en cas de veines multisclérosées cassantes , n y a t il pas de risque de rupture parietale en profondeur ? meme avec une injection douce sous controle echo , avec stop immédiat au premier signe ?
Les zones de sclérose résiduelles, comme les séquelles thrombotiques endoluminales, peuvent être des "galères". Si c’est une zone isolée ça va, mais si plusieurs zones d’adhérences ou d’obstacles endoluminaux le long du trajet, là cela peut être compliqué. On ira vers la mousse ou une combinaison si on peut prévoir le risque, mais parfois on ne voit pas tous les obstacles.
Non, pas de risque particulier avec ESM par rapport à la fragilité des parois
CHD